Mantenedores
Nome ou razão social:
Contato (se empresa):
Endereço:
N°:
Complemento :
Bairro:
CEP:
-
Cidade:
Estado:
AC
AL
AM
AP
BA
CE
DF
ES
GO
MA
MG
MS
MT
PA
PB
PE
PI
PR
RJ
RN
RO
RR
RS
SC
SE
SP
TO
Tel. Residencial:
Tel. Comercial:
Data de Nascimento:
/
/
CPF ou CNPJ:
E-mail:
Valor:
R$ 200,00
R$ 150,00
R$ 100,00
R$ 50,00
R$ 20,00
R$ 15,00
Outro valor acima de R$15,00:
Periodicidade:
Mensal
Trimetral
Anual
Formas de pagamento:
Boleto Bancário
Cartão de crédito -
(Visa | MasterCard | Dinners | American Express)
Nº do cartão
Validade
Débito em conta (Bradesco, Itaú ou Unibanco)
Banco
Agência/Digito
Conta Corrente/Digito
Como soube da possibilidade de tornar-se um mantenedor da AACD?
Mala-direta da instituição
Distribuída na:
Revista InfoExame Ago/10
Revista Quatro Rodas Ago/10
Revista Veja Jul/10
Revendedoras Jequiti
Mala de Natal - 2009
Outra Mala-direta
Qual?:
E-mail MKT
Teleton
Site da AACD
Outro site?:
Indicação de um amigo ou parente
Veículos de Comunicação (TV, Rádio)
Qual?:
Outros especificar:
Obs: Caso necessário, após recebermos o cadastro entraremos em contato para confirmação de dados.
